Imagine o seguinte caso:

Um homem de 30 anos, saudável, sem comorbidades, deu entrada no pronto-socorro com um anzol enfiado no olho. Ele comeu uma refeição completa pouco antes do acidente na pescaria.

Por que este paciente é um desafio particular para o anestesista?

A combinação de estômago cheio e lesão de globo ocular aberto representa um desafio único para o anestesiologista. Além do risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico, qualquer medicamento ou manobra que aumente a PIO no olho aberto lesionado pode causar extrusão do humor vítreo e perda de visão quando o globo é aberto.

Quais são os determinantes da pressão intraocular (PIO) em circunstâncias normais? Qual é a faixa normal? Qual era a PIO esperada no olho lesionado deste paciente?

A PIO é determinada pelo equilíbrio entre produção e drenagem do humor aquoso, por alterações no volume sanguíneo da coróide e pelo volume vítreo e tônus muscular extraocular. A resistência à saída do humor aquoso no tecido trabecular é provavelmente o fator que mantém a PIO dentro da faixa fisiológica, mas o mecanismo de homeostase é desconhecido.

A PIO normal é de 12 a 16 mmHg na postura ereta e aumenta de 2 a 4 mmHg na posição supina. Observou-se que a PIO quase dobra na posição inclinada de cabeça para baixo na sala de cirurgia.

Quando o globo está aberto, a PIO diminui e pode ser tão baixa quanto a pressão ambiente. A preocupação neste caso é com o volume relativo da coróide e do humor vítreo dentro do olho. Se esse volume aumentar enquanto o olho estiver aberto, o humor vítreo pode ser perdido. Qualquer deformação do olho por pressão externa no globo pode causar um aumento na PIO.

Como o humor aquoso é formado e eliminado?

O humor aquoso é um fluido claro que ocupa as câmaras anterior e posterior do olho. Seu volume total é de 0,3 mL. O humor aquoso é produzido principalmente por um processo secretor ativo do corpo ciliar nas câmaras posteriores a uma taxa de equilíbrio de 2 μL por minuto. O humor aquoso então circula pela pupila até a câmara anterior, passa pelos espaços trabeculados de Fontana e entra no canal de Schlemm. A partir dali, o fluido drena para as veias episclerais e finalmente para o seio cavernoso ou sistema venoso jugular.

Como a PIO é afetada pela PCO 2 arterial, pressão arterial sistêmica, tosse e vômito, inspiração profunda e hipoxemia?

As arteríolas coroidais vasodilatam-se em resposta à hipercapnia e contraem-se durante a hipocapnia, alterando assim o volume e a pressão intraocular. Contudo, o efeito é mínimo dentro da faixa fisiológica normal da PCO 2 .

Flutuações menores na pressão arterial também têm efeitos mínimos sobre a PIO, embora a PIO possa aumentar quando a hipertensão é sustentada e pode cair significativamente com hipotensão induzida. As alterações na pressão venosa, por outro lado, têm um grande impacto na PIO. Vômito, tosse e resistência ao tubo endotraqueal causam um aumento dramático na PIO de 30 a 40 mmHg. Essas ações, e também a manobra de Valsalva, causam congestão no sistema venoso, o que impede a saída do humor aquoso e aumenta o volume do sangue coroidal. Uma inspiração profunda pode reduzir a PIO em 5mmHg. A hipoxemia pode aumentar a PIO através da vasodilatação da coróide.

Uma lesão de globo aberto é sempre uma emergência cirúrgica?

Não. Na maioria dos casos, a cirurgia não é necessária imediatamente e pode ser gasto algum tempo na preparação adequada do paciente para anestesia e cirurgia. No entanto, a cirurgia provavelmente deve ser realizada dentro de 12 horas para minimizar a possibilidade de infecção e outras complicações. Atrasar a cirurgia para que ocorra o esvaziamento gástrico não é confiável porque o esvaziamento gástrico pode ser prolongado nesta situação estressante.

Que avaliação pré-operatória você precisaria?

Uma história e um exame físico precisos e completos são os melhores meios de avaliar esse paciente no pré-operatório e devem revelar quaisquer problemas médicos existentes que orientarão sua seleção de exames laboratoriais pré-operatórios.

Neste paciente jovem e saudável, nenhum exame laboratorial de rotina é indicado, a menos que exigido pela instituição em que você atua. Nos casos em que há suspeita de trauma mais extenso, outras lesões também devem ser abordadas, como fraturas de crânio e órbita, hemorragia intracraniana e quaisquer outras lesões sugeridas pela história e exame físico.

O paciente comeu pouco antes do acidente. Você tentaria passar uma sonda nasogástrica ou administrar eméticos para esvaziar o estômago?

Absolutamente não. Esses procedimentos são contraindicados quando há perfuração do olho. Engasgos, vômitos e esforço podem causar um aumento potencialmente desastroso da PIO e extrusão do conteúdo intraocular. A tosse pode aumentar a pressão venosa central e o volume sanguíneo da coróide e pode aumentar a PIO em 34 a 40 mmHg.

Esse caso poderia ser feito com anestesia tópica ou bloqueio retrobulbar?

A anestesia geral é a técnica preferida para lesões de globo aberto. O paciente fica totalmente imobilizado e não há limite de tempo para o procedimento. Neste caso, como o paciente não está em jejum, um tubo endotraqueal protegerá contra a aspiração.

Uma injeção retrobulbar ou peribulbar tem o potencial de aumentar a PIO devido ao volume de anestésico local utilizado e à probabilidade de o paciente apertar os olhos durante a injeção. No entanto, houve relatos de blocos sendo utilizados com sucesso para o reparo de lesões de globo aberto. A anestesia tópica com sedação intravenosa também tem sido usada para reparar o globo em pacientes selecionados com lesão limitada, quando a anestesia geral é contraindicada.

Você vai intubar esse paciente? Você consideraria uma máscara laríngea? Como a intubação afeta a PIO? Como esse efeito pode ser minimizado?

É imprescindível que esse paciente seja intubado não só para manter a via aérea, que fica próxima ao campo cirúrgico, mas também para evitar pressão de máscara facial sobre o globo ocular e minimizar o risco de aspiração. Embora a máscara laríngea tenha sido utilizada com sucesso em anestesia oftalmológica, ela não é apropriada neste caso porque não protege as vias aéreas da aspiração. Muitos estudos demonstraram um aumento significativo na PIO causado pela laringoscopia e intubação sob vários estados de profundidade anestésica e relaxamento muscular. A PIO pode aumentar mesmo quando não há reação visível à intubação. Este aumento na PIO pode ser atenuado pela anestesia tópica laríngea e pelo aumento da profundidade da anestesia para reduzir a tosse, o esforço e o aumento da pressão arterial. A resposta cardiovascular à intubação também pode ser reduzida por lidocaína intravenosa (1,5 mg por kg), betabloqueadores, agonistas α2 ou bloqueadores dos canais de cálcio. A anestesia tópica da laringe não é recomendada em situações de estômago cheio devido ao risco aumentado de aspiração.

Você consideraria uma intubação acordado?

A intubação acordada é frequentemente acompanhada de tosse e arqueamento e é arriscada em uma lesão de globo aberto quando outros métodos seguros de intubação estão disponíveis. No entanto, ao lidar com uma possível via aérea comprometida ou intubação difícil, uma intubação com fibra óptica acordada, feita habilmente sob sedação cuidadosa, pode ser indicada para proteger as vias aéreas com segurança.

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