Anestesia em obesos

Criado em: 28/03/2024
3:26 pm

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Escrito por:

Propofando

Categoria: anestesia na obesidade

Qual o peso devo considerar para os obesos?

Com o manejo perioperatório adequado, pacientes cirúrgicos obesos podem alcançar resultados cirúrgicos seguros e eficazes. Mas como atingir essa segurança? Qual a dose dos anestésicos devo utilizar para não administrar sub ou superdosagem?

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DECORRENTES DA OBESIDADE

A Organização Mundial da Saúde (OMS) conceitua a obesidade como uma doença crônica, de difícil etiologia e controle complexo, considerando-a como um transtorno alimentar da modernidade.

Condições relacionadas à obesidade, incluindo diabetes, doença cardiovascular, apneia do sono, doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD), osteoartrite e alguns tipos de câncer, são as principais causas de morte prematura evitável nesta população.

A cirurgia nesta população de pacientes é considerada de alto risco, mas o planejamento cuidadoso, a avaliação de risco pré-operatório, o manejo anestésico adequado, a prevenção rigorosa de eventos trombóticos e o controle eficaz da dor pós-operatória ajudarão a reduzir o risco.

Primeiro, vamos entender as alterações fisiológicas desses pacientes e como isso altera a farmacocinética e farmacodinâmica. Abaixo, resumimos as principais alterações:

RESPIRATÓRIA:

O aumento da pressão abdominal pela obesidade causa uma diminuição da complacência pulmonar e um padrão restritivo da dinâmica respiratória. É como se a gordura estivesse empurrando o diafragma para cima e comprimindo a cavidade pulmonar. Isso diminui a capacidade residual funcional, às custas de redução do volume de reserva expiratório. A

O volume de oclusão se mantém inalterado. Porém a capacidade de fechamento se encontra dentro do volume corrente, gerando uma forte tendência ao colabamento das pequenas vias aéreas.

Fonte: Longnecker
↓ Complacência pulmonar e torácica
↑ Trabalho respiratório
↓ Capacidade residual funcional (CRF) sec. a ↓ Volume de reserva expiratória
↓ Capacidade vital
↓Capacidade pulmonar total
Volume residual e a capacidade de fechamento (CC) inalterados
CRF < CC > fechamento das vias aéreas – Atelectasia
↑ Consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono
Hipoxemia crônica pode levar a policitemia, hipertensão pulmonar e cor pulmonale.

CARDIOVASCULAR:

Aqui ocorre um aumento do volume sanguíneo total e aumento do débito cardíaco por maior demanda metabólica. Existe um aumento da ativação simpato-adrenal, levando a hipertrofia ventricular esquerda por aumento da pós carga. Ao mesmo tempo, a redução da complacência ventricular esquerda. Temos então a longo prazo o risco de uma insuficiência sistólica e diastólica. Já do lado direito do coração, o aumento do volume sanguíneo, junto com a hipoxemia crônica levam a uma hipertensão pulmonar, aumentando a pós carga do ventrículo direito e sua hipertrofia. Com o passar do tempo, pode ocorrer também disfunção ventricular direita.

Portanto, a cardiomiopatia da obesidade é caracterizada como uma falha biventricular.

Fonte: Longnecker

↑ Volume sanguíneo e débito cardíaco
Hipertrofia do ventrículo esquerdo -> Disfunção diastólica
Cardiomiopatia da obesidade – falha biventricular
↑ Catecolaminas circulantes – ↑ ativ. Sistema nervoso simpático

Fonte: Longnecker

Endocrino-metabólica e Hematológica

O tecido adiposo libera marcadores inflamatórios e pró-trombóticos. A leptina liberada pelos adipócitos resulta em aumento da agregação plaquetária, ativação de macrófagos e ativação simpática. Ocorre uma maior resistência a hormônios tireoidianas e intolerância à glicose, levando ao risco de hipotireoidismo e diabetes melitus

Resistência a insulina – Hiperinsulinemia
Aumento dos mediadores pró-inflamatórios e protrombóticos
↑ Fibrinogênio, fator VII, fator VIII, fator von Willebrand e inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1).
Síndrome metabólica

Farmacológica:

Pelo aumento do tecido adiposo, a água corporal total está diminuída. Assim o compartimento periférico adiposo faz com que drogas lipossolúveis tenham um maior volume de distribuição e depósito nesse tecido, aumentando sua duração de ação.

Apesar de parecer contra intuitivo, o compartimento central permanece inalterado. Esse fato vai influenciar na escolha das doses de indução, principalmente de drogas lipofílicas.

Então quais drogas eu vou considerar o peso ideal é quais eu considero peso total?

Drogas lipofílicas terão um aumento do volume de distribuição para compartimentos periféricos. A indução se relaciona com o volume de distribuição inicial. Utiliza-se então o peso corporal ideal (PCI). Considerando a manutenção como uma constante de troca entre compartimento central e periférico, idealmente devemos utilizar o peso corporal ajustado (PCA) ou total (PCT), dependendo das características da droga.

Peso corporal ideal: Altura – 100 (homens) e altura – 105 (mulheres)
Peso corporal ajustado: PCI + 0,4 x excesso do peso ideal