Olá, TEAM PROPOFANDO! Seja muito bem vindo à revisão de hoje sobre Monitorização Hemodinâmica. Essa é uma aula inicial mas que eu tenho certeza que vai te ajudar a entender esse tema tão complexo.

Eu quero fazer uma introdução inicial, falar das indicações, alguns princípios fisiológicos e em seguida irei explicar quais as formas de analisar os três principais alvos da monitorização hemodinâmica que são o status volêmico do paciente, o débito cardíaco e a perfusão tecidual.

Estes são os pontos que vamos revisar no artigo de hoje:

1. Introdução
2. Indicação
3. Princípios Fisiológicos
4. Status de volume – Resposta a fluidos
5. Débito Cardíaco
6. Perfusão Tecidual

Introdução

Durante muito tempo e em alguns lugares ainda hoje são utilizados os cateteres de artéria pulmonar e os cateteres venosos centrais para a monitorização hemodinâmica.

No entanto essas ferramentas tem algumas imprecisões e desvantagens, por isso cada vez mais surgem novos tipos de monitores hemodinâmicos a fim de diminuir as complicações e principalmente a invasividade desses dispositivos.

Confira agora então quando é indicado fazer a monitorização hemodinâmica.

Monitorização Hemodinâmica – Indicação

Eu quero que vocês entendam os três grandes motivos que nós fazemos a monitorização hemodinâmica. O primeiro é para avaliar o status volêmico do paciente bem como a resposta aos fluidos.

O segundo, avaliar o débito cardíaco e o terceiro para avaliar a perfusão tecidual, assim ela é adequada na sala de emergência, na UTI e no centro cirúrgico.

Agora que você já sabe quando fazer a monitorização hermodinâmica, vamos começar a falar dos princípios fisiológicos.

Princípios Fisiológicos

Vamos lembrar que existe a macro hemodinâmica e a micro-hemodinâmica.

Você pode ter um paciente em um choque compensado onde você tem os parâmetros macro hemodinâmicos bons e micro-hemodinâmicos em bastante sofrimento. Portanto, os parâmetros macro hemodinâmicos envolvem a avaliação do fluxo e a pressão no coração, veia cava, artéria pulmonar e aorta. A maioria dos monitores estão aqui.

Os parâmetros micro-hemodinâmicos envolvem a avaliação no nível capilar e tecidual.

Existem ferramentas que conseguem acompanhar as alterações da oxigenação tecidual e do fluxo sanguíneo microvascular.

Tudo o que a gente quer é manter um equilíbrio da oferta e do consumo de oxigênio, porque somos seres aeróbios que utilizam a glicose primeiro para produzir 2 ATP formando o ácido pirúvico e depois ao chegar o O2 produzimos 36 ATP pelo ciclo de krebs e são esses ATPs que vão garantir a homeostase.

Por isso, devemos monitorizar a hemodinâmica de todos os nossos pacientes.

Se eu tenho um desequilíbrio, eu não tenho O2 e a glicose segue um ciclo anaeróbio produzindo ácido lático e uma quantidade insuficiente de ATP gerando hipóxia tecidual.

Agora vamos entrar nas formas de analisar os três principais alvos da monitorização hemodinâmica, começando pelo status volêmico.

Status de Volume – Resposta a Fluidos

Quando estou falando de monitorizar a responsividade a fluidos ou status volêmico, eu estou falando em medidas como delta PP, VVS, PVI, elevação passiva das pernas, assim comotabém avaliar a veia cava.

Posso auxiliar essa avaliação com o POCUS, com o USG pulmonar, cardíaco. Vou explicar um pouco melhor o delta PP e o VVS.

Aqui eu preciso que você entenda o conceito da interação coração-pulmão. Se você ainda tem dificuldade com esse conceito, confira o vídeo abaixo e assista a aula sobre esse tema antes de continuar, dessa maneira você vai absorver melhor o conteúdo.

Caso não consiga reproduzir a aula, clique aqui!

Temos uma oscilação da hemodinâmica com a respiração.

Durante a inspiração no paciente ventilado mecanicamente, temos uma pressão positiva promovendo a entrada de ar, assim, gerando um aumento das pressões intratorácicas com consequente aumento da pressão do átrio direito.

Este aumento da pressão do átrio direito diminui o retorno venoso provocando distensão da veia cava.

Se tanto o VD quanto o VE são responsivos a fluidos, essa diminuição do retorno venoso de VD após 2-3 batimentos também levará a diminuição de retorno venoso de VE.

Pacientes dependentes da pré-carga você observa as alterações cíclicas no VS e na pressão arterial e a magnitude dessas alterações é proporcional a responsividade a volume.

A variação da pressão de pulso é um indicador da posição do paciente na curva de frank-starling. Pacientes que estão na parte plana da curva são insensíveis a mudanças na pré-carga e terão baixa variação na pressão de pulso, indicando falta de responsividade aos fluidos.

O cálculo vai envolver a pressão de pulso sistólica e diastólica e valores acima de 13% o paciente responde a volume.

O VVS a interpretação é muito parecida mas aqui eu faço uma integral da curva da pai. cálculo a área sob a curva desta pressão eu tenho o volume sistólico.

Pro cálculo do VVS eu uso o VS na ins e o VS na exp a referência é > que 10% paciente responde a volume. PVI usa os mesmos princípios fisiológicos mas avalia a forma de onda plestimográfica do oxímetro.

Monitorização Hemodinâmica – Débito Cardíaco

Várias tecnologias invasivas e não invasivas foram desenvolvidas para medir o débito cardíaco.

O objetivo é listar pra vocês como eu posso fazer esse cálculo e não falar sobre os monitores em si, ok?

Vamos lá: podemos medir o débito cardíaco pela análise da forma de onda de pulso arterial, pelo dispositivo à base de diluição de lítio, dispositivo baseado em termodiluição, dispositivos baseados em forma de onda arterial, bioimpedância elétrica torácica ou biorreatância ecocardiográfia.

Perfusão Tecidual

Por fim, na avaliação da perfusão tecidual os monitores têm o objetivo de medir os índices de choque no nível do tecido através da: medição da saturação tecidual de oxigênio, medição do fluxo sanguíneo microcirculatório ou preenchimento capilar x lactato.

Aproveite esse artigo e já anote os principais marcadores de microperfusão, são esses 3: lactato, SvO2, GapCO2.

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