Olá, TEAMPROPOFANDO! No artigo de hoje, vou trazer para vocês tudo sobre via aérea pediátrica e a importância e como alguns procedimentos na criança são diferentes quando comparado a procedimentos em adultos.
Quero começar o tema de hoje te lembrando que a criança não é um adulto pequeno e você precisa estar preparado para manejar essa via aérea.
Vamos revisar todas as considerações anatômicas e fisiológicas da via aérea pediátrica.
Listei 9 considerações anatômicas e 6 considerações fisiológicas.
Todas elas com implicações anestésicas que iremos revisar aqui. Segue a lista e já anota aí em alguns post-its!
Considerações Anatômicas
- Occipital proeminente
- Língua grande
- Grandes amígdalas e adenóides
- Posição laríngea superior
- Formato da laringe mais cônico
- Ligamento hioepiglótico fraco
- Epiglote em formato de ômega
- Corda vocal mais fechada anteriormente
- Subglote estreita e elíptica
Considerações Fisiológicas
- Parede torácica complacente
- Pulmões pouco complacentes
- CF> CRF
- Aumento da taxa de consumo de oxigênio
- Diminuição das fibras musculares respiratórias de contração lenta do tipo 1
- Aumento do tônus vagal
Já deu pra perceber grandes diferenças da via aérea pediátrica e adulta, né?
Agora vamos entender o porque isso é importante para o anestesiologista.
Via aérea pediátrica – considerações anatômicas
1- Occipital proeminente
O uso do coxim no menor de 1 ano e no pré-escolar é muito importante, principalmente um coxim entre as escápulas.
Se eu não coloco o coxim a criança mexe o pescoço e atrapalha muito a intubação.
Nas crianças maiores pode já usar o coxim occipital.
2- língua grande
Língua grande em relação a cavidade oral. A boca, a maxila se desenvolve com o tempo e então proporcionalmente a língua acaba ficando maior.
A principal causa de obstrução da via aérea após a indução não é queda de base de língua na criança menor que 1 ano.
É uma imaturidade da musculatura nasofaríngea que leva à obstrução e não queda de base de língua.
Por isso, tratamos essa obstrução aplicando pressão positiva e manobras manuais, sendo o uso de cânulas orofaríngeas pouco utilizado.
3 – Grandes amígdalas e adenóides
Pode sangrar durante tentativas de intubação ou intubação nasal.
4- Posição laríngea superior
A criança tem uma laringe e um epiglote bem mais superior que a do adulto.
A do adulto fica a nível das vértebras C4-C5, no pré-termo a laringe se encontra ali no corpo de C3 e termo C3-C4.
A visualização da abertura glótica pode ser difícil com laringoscopia direta
5- Laringe mais cônica
A laringe da criança é mais cônica quando comparada a via aérea do adulto que é mais cilíndrico.
6 – Ligamento hioepiglótico fraco
Lâminas curvas do laringoscópio (Macintosh) podem não levantar a epiglote quando posicionadas na valécula
7- Epiglote é comprida e em formato de ômega
Obstrui a visão da glote
Lâminas retas (Miller) são geralmente usadas para levantar a epiglote durante a laringoscopia
8 – Cordas vocais mais fechadas anteriormente
9- Subglote estreita e elíptica
No adulto, a parte mais estreita da via aérea são as cordas vocais. Da criança, a parte mais estreita é a região subglótica.
Quem nunca passou o tubo pelas cordas vocais da criança mas não conseguiu progredir mais?! A explicação é exatamente essa!
Além disso, a região subglótica é elíptica.
Se eu colocar um tubo sem cuff na região elíptica vai ter vazamento, por isso hoje cada vez mais orientamos intubar crianças com tubos com cuff.
Agora vamos falar um pouco das considerações fisiológicas da via aérea pediátrica e que também são fundamentais pro anestesista.
Considerações Fisiológicas
1- Parede torácica complacente
2- Pulmão pouco complacente
Crianças com menos de 1 ano dependem muito da respiração pelo diafragma e isso de fato ocorre porque o pulmão é pouco complacente, tendo poucas fibras elásticas e o tórax é muito complacente, por que os arcos costais não estão ossificados ainda.
Não existe aquele movimento de alça de balde que temos no adulto na respiração.
Inclusive são esses os motivos que também levam a um aumento do volume de fechamento dos alvéolos.
3 – Capacidade de fechamento (CF) > Capacidade residual funcional (CRF)
O Volume de fechamento (VF) está dentro do volume corrente (VC) na criança e por isso é muito fácil fechar os alvéolos durante a indução anestésica.
Diferente do adulto, o VF está fora do VC.
Relativamente a CRF da criança é igual a do adulto.
Ventilação alveolar muito grande e CF > CRF e VF dentro do VC. Por isso é muito fácil ocorrer a hipoxemia após a indução.
Toda criança após a indução precisa ser recrutada por conta dessa alta capacidade de fechamento.
Por isso que as vezes vc aumenta FiO2 mas de nada ocorre porque é shunt!
Quando os alvéolos colapsam você tem um shunt que não responde a aumento de FiO2.
4 – Aumento da taxa de consumo de oxigênio
Tempo menor de apnéia para que ocorra a dessaturação
5- Poucas fibras do tipo 1
Mais propenso a fadiga e insuficiência respiratória em um cenário de aumento da resistência da via aérea.
As fibras do tipo 1 são resistentes à fadiga e temos muito pouco delas, assim isso faz com que a criança chegue a fadiga mais rápido.
6 – Aumento do tônus vagal
Pode apresentar bradicardia ou parada cardíaca em resposta à instrumentação das vias aéreas ou hipoxemia.
Deu pra entender que a via aérea da criança não é uma via aérea de adulto pequena, ne?
Espero que vocês tenham gostado e deixem suas dúvidas aqui nos comentários que toda semana eu respondo vocês por aqui!
Bons estudos, galera!
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PROPODICAS:
- Criança não obstrui a via aérea por queda de língua como o adulto;
- Falha dentária é um sinal de via aérea difícil na criança;
- Um edema de via aérea na criança na mesma dimensão que do adulto vai levar a um aumento da resistência muito maior na criança pelo menor diâmetro da via aérea, assim isso explica o pq o edema de via aérea na criança é muito grave – o estridor pós extubação. – laringotraqueíte, crupe. o tratamento de ambos é o mesmo, sedação, adrenalina, corticoide.
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