Você domina o assunto de anatomia de vias aéreas? Seja você residente ou formado, tenho certeza que você manipula as vias aéreas de pacientes com bastante frequência. Mas, por ser um assunto cheio de detalhes, muitos anestesistas esquecem da inervação dessa região tão importante no nosso dia a dia.
Vamos fazer uma revisão?!
Vias aéreas superiores (VAS) é o termo genérico que usamos para nos referir as cavidades nasais, faringe e laringe. Quando nos referimos às vias aéreas inferiores, estamos falando da traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos.
Em relação às VAS, vamos lembrar que a faringe é uma via comum entre o trato digestivo e respiratório.
A laringe está relacionada com mecanismos de constrição e relaxamento da VA, com função de proteção e vibração (relacionada à fonação).
De maneira didática, podemos dividir a inervação das VAS em 3 partes. A parte mais superior, praticamente toda região de fossas nasais é inervara pelo trigêmeo. A sensibilidade não-olfatória da mucosa nasal depende do nervo etmoidal anterior e maxilar, que são divisões do trigêmeo.
A parte média, mais orofaringe, é inervada pelo glossofaríngeo, enquanto a parte mais distal é inervara por ramos do nervo vago.
A faringe é subdividida em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.
A laringe, em adultos, esta localizada entre C3 e C6 e é composta por 9 cartilagens, três em pares + três únicas. As não pareadas são as cartilagens tireoide, cricoide e epiglote. As pareadas são as aritenóideo, as corniculadas e as cuneiformes.
A laringe é inervada por ramos dos nervos laringeo superior e recorrente, ambos derivados do vago.
A inervação da língua é complexa, e pode ser dividida em três terços para melhor compreensão. Os dois terço anteriores da língua tem a inervação sensitiva realizada pelo nervo trigêmeo, e a inervação gustativa realizada pelo nervo facial. O terço posterior tem a sensibilidade normal e gustativa pelo nervo glossofaríngeo. A parte motora de toda língua é inervada pelo nervo hipoglosso.
O nervo glossofaríngeo faz a inervação do terço posterior da língua até a face anterior da epiglote. A parte posterior é inervada pelo ramo interno do nervo laríngeo superior.
Como já falamos, a laringe é inervada pelo nervo laríngeo superior e nervo laríngeo recorrente, ambos ramos do nervo vago.
O nervo laringeo superior se divide em ramos interno e externo.
O nervo laringeo recorrente e divide em ramos anterior e posterior
O ramo interno (laringeo superior) faz a inervação sensitiva da parte posterior da epiglote até as cordas vocais.
A inervação das cordas vocais e da parte distal à elas é realizada pelo ramo posterior (laringeo recorrente).
O ramo externo e o ramo anterior são responsáveis pela inervação motora.
O ramo externo (laringeo superior) inerva o músculo cricotireóideo. O ramo anterior inerva todos os outros músculos que compõem a musculatura intrínseca, responsável pela fonação e deglutição.
Todos os músculos intrínsecos são adutores, com uma única exceção. O músculo cricoaritenóideo posterior é o único que é abdutor.
Resumindo…
Por fim, para finalizar, precisamos entender o movimento das cordas vocais e possíveis lesões do nervo laringeo.
Quando temos lesão bilateral completa, ocorre paralisia das cordas vocais abertas, imagem semelhante ao que vemos numa laringoscopia direta de um paciente sob efeito de relaxante muscular.
Se a lesão for unilateral, o lado lesado ficará paralisado aberto. O lado contralateral, que está íntegro, tem seu movimento normal, e pode avançar para além da linha média para fechar a fenda, e por isso o encontro das pregas fica deslocado para o lado lesado, e não acontece na rima, centralizado.
Já na lesão incompleta, se houver lesão do único músculo abdutor (o cricoaritenóideo), não será possível realizar o movimento de abertura das pregas vocais. O movimento de fechamento estará intacto, uma vez que é realizado por diversos músculos, e dificilmente a lesão parcial lesará a inervação de todos eles. Portanto, na lesão incompleta, haverá falha no movimento de abertura, e por isso as cordas ficam fechadas. Se for bilateral pode resultar em obstrução de via aérea, uma emergência devido ao risco de insuficiência respiratória aguda. Se a lesão for unilateral, somente um lado ficará paralisado desta forma. O outro lado tem mobilidade normal e, no momento de fechamento, encontrará o lado lesado exatamente no meio.
Resumindo…
Imagem retirada do Anestesiologia – James Manica, 4a edição, figura 41.6 (página 580).
Para finalizar, veja como esse assunto sempre aparece em provas. Trazemos aqui abaixo uma questão que apareceu na prova anual do ME1 realizada agora, dia 21/01, pela SBA. Aproveita e já testa o seu conhecimento no assunto!O bloqueio demonstrado na figura a seguir, quando realizado bilateralmente, provê analgesia de qual parte da via aérea?
- Valécula
- 2/3 anteriores da língua.
- Porção superior da laringe
- Face glótica da epiglote.
Resposta: A.
Vai lá no nosso Instagram ver a correção dessa questão!
https://www.instagram.com/p/C2fzvc2OP-T/
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