Guia sobre bloqueio de membro superior

Criado em: 27/11/2023
1:15 pm

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Escrito por:

Propofando

Vamos revisar mais um tema super importante?

Hoje vamos falar sobre bloqueio periférico e o foco vai ser nos bloqueios de membros superiores.

Prepare-se porque preparamos um estudo maravilhoso pra vocês.

Estão prontos?

O que você encontrará por aqui:

1)Técnicas de Bloqueio 1.1 Neuroestimulador periférico 1.2 Ultrassonografia 2) Indicação, técnica, vantagens, desvantagens e complicações 3) Inervação do braço, antebraço e mão 3.1. Bloqueio interescalênico 3.2. Bloqueio supraescapular 3.4. Bloqueio infraclavicular 3.5. Bloqueio axilar

1) Técnicas de Bloqueio

1.1) Neuroestimulador periférico:

Entre as técnicas para anestesia regional, existem a parestesia (em desuso, alto risco de lesão de nervo) a estimulação nervosa periférica e a localização guiada por ultrassonografia, sendo as duas últimas podendo serem utilizadas em conjunto.

A estimulação periférica é realizada com um aparelho gerador de corrente elétrica de baixa freqüência próximo a fibra nervosa motora (portanto sem condições de realização em fibras puramente sensitivas, como nervo safeno no canal dos adutores, por exemplo). Introduzir a agulha na pele com o aparelho desligado -> ligar aparelho com estimulo inicial 1-1,5mA até resposta motora desejada -> reduzir a corrente elétrica até a resposta com estimulo mínimo em torno de 0,3mA. Respostas abaixo desse valor podem implicar risco de injeção intraneural e dano a fibra nervosa.

1.2) Ultrassonografia:

Estímulo elétrico vindo pelo probe chega aos cristais pizoeletricos que emite ondas sonoras de alta freqüência (quanto maior a freqüência, melhor a qualidade da imagem. porém menor a amplitude e penetração no tecido). A reflexão das ondas ocorre em proporção variável conforme o tecido. Tecidos de alta impedância = alta reflexão = imagem hiperecoica. Ou seja, se reflete quase tudo = brilhante/branco, como exemplo osso, tendão, nervos periféricos mais distais. Tecidos com baixa impedância = baixa reflexão = imagem hipoecoica (acinzentada) como gordura, tecido muscular e nervos periféricos mais proximais. Por ultimo, estruturas com mínima ou sem impedância são anecoidas (enegrecidas) como artéria, veia e sangue.

-Probe linear = estruturas superficiais (até +- 4-5 cm da pele) -Probe curvilíneo = estruturas profundas (> penetração sonora) -Doppler = diferenciar estruturas vasculares dos nervos

2) Bloqueio para membros superiores: indicação, técnica, vantagens, desvantagens e complicações

Plexo Braquial -> Formado pelos ramos anteriores das raízes nervosas de C5- T1, pode ter contribuição de C4 (pré-fixado) e/ou T2 (pós-fixado). A partir das raízes, se tem os troncos superior (C5-C6), médio (C7) e inferior (C8-T1).

Importante lembrar a origem dos principais nervos do plexo, pois isso tem implicação na técnica anestésica. -Raízes de C3,C4 e C5 -> nervo frênico -Raizes C5 –C6 -> Nervo torácico longo e nervo subclávio Raiz C5 -> nervo dorsal da escapula -Tronco superior -> n. supraescapular (mais importante da inervação do ombro) e n. subclávio. -Divisões (portanto mais inferiormente no plexo) -> nervos cutâneos do braço e antebraço e nervo peitoral lateral e medial.

3) Invervação sensitiva do braço, antebraço e mão

As diferentes técnicas abordarão o plexo em diferentes locais de acordo com a necessidade da cirurgia.

3.1) Bloqueio interescalênico

Bloqueia raízes de C5,C6 e C7 -> cirurgia de ombro, terço proximal do úmero e cirurgia de clavícula (associado ao bloqueio do plexo cervical superficial).

Referência anatômica: lateral a artéria carótida e veia jugular,entre os músculos escaleno anterior e médio. A artéria vertebral está na altura de C7 e da sua correspondente vertebral cervical – C6 (tubérculo de Chassaignac).

Complicações: (1) Bloqueio nervo frênico – virtualmente 100% dos casos (↓ 30% CVF e ↓ 15-20% VEF1-> cuidado no DPOC! ), (2) Sd Horner (ptose, miose, anidrose ipsilateral), (3) punção vascular – artéria vertebral, (4) Cuidado com inserção da agulha sobre o músculo escaleno médio -> lesão do n. dorsal da escapula e n.toracico longo

Ausência de bloqueio das raízes C8-T1 e do
tronco inferior o que compromete a cobertura do território medial do braço, antebraço e mão. Porção cutânea medial do braço -> n.intercostobraquial (T2)

Volume médio de anestésico local (AL) 10- 15ml

3.2) Bloqueio Supraclavicular

Bloqueio ao nível das divisões do plexo braquial –> cirurgia de ombro, úmero, antebraço e mão. Evitar em cirurgia de clavícula! (N. subclavio sai de C5 e pode não ser bloqueado).

Referência anatômica: lateral a artéria subclávia, imagem em „”cachos de uva”. Complicações: injeção intraneural (pode reduzir risco se utilizando estimulador de nervo concomitantemente), punção arterial, pneumotórax…

Técnica dupla injeção – cornet pocket: uma injeção inferior ao plexo (onde se concentra as divisões do tronco inferior) e uma injeção acima do plexo (onde se concentra principalmente divisões do tronco médio).

Técnica injeção intracluster – injeção única “no meio das divisões”, reduz a latência do bloqueio porém com maior risco de injeção intraneural.

Técnicas alternativas para artroscopia do ombro

Bloqueio de tronco superior: semelhante à técnica supraclavicular com injeção mais latero-superior para tentativa de bloqueio seletivo do tronco superior.

Shoulder block: bloqueio pericapsular seletivo do nervo supraescapular (inervação da capsula superior e posterior do ombro -> ↑ de nociceptores, e nervo axilar (inervação da capsula posterior do ombro e m. deltóide.)

Vantagens: ausência de bloqueio do nervo frênico, < risco de complicações vasculares (punção, hematoma e etc) e intoxicação por AL.

Bloqueio infraclavicular: abaixo dos músculos peitorais, injeção única, em forma de “U”, ao redor da artéria axilar. Volume de AL 15-20ml

3.4) Bloqueio Infraclavicular

Bloqueio ao nível dos fascículos posterior, medial e lateral -> cirurgias de úmero médio e distal, cotovelo, antebraço e mão. Devido a saída mais proximal do nervo supraescapular, possibilidade de falha para cirurgias de úmero proximal e ombro! Boa opção para passagem de cateter para analgesia pós- operatória.

Posicionamento/referência anatômica: braço levemente abduzido, probe no sentido vertical, punção infraclavicular, identificar fascículos (estruturas hiperecoicas) próximos a artéria axilar.

Complicações: bloqueio mais profundo -> maior risco de pneumotórax, cuidado com punção arterial em paciente anticoagulado, maior dificuldade de visualizar as estruturas em pacientes obesos.

3.5) Bloqueio Axilar

Bloqueio ao nível de ramos nervosos terminais onde o plexo braquial já se encontra mais superficial -> Cirurgia de cotovelo, antebraço e mão. Possibilidade de falha em cirurgias de úmero médio ou proximal. Localização dos nervos em relação a artéria axilar -> Nervo radial – postero- inferior (mais difícil localizar devido ao reforço acústico posterior da artéria axilar) ; nervo mediano – mais superficial e lateral (face bicipital); nervo ulnar – superior, na face tricipital. Nervo musculocutaneo – entre o musculo bíceps e coracobraquial.

Posicionamento/Referencia anatômica: braço fletido e abduzido, utiliza-se como referência a artéria axilar.

Complicações: injeção intravascular (artéria ou veia – pode estar comprimida pelo probe!).