Seja muito bem vindo ao artigo dessa semana, vamos falar hoje sobre fatores de risco NVPO
Para começar, vamos imaginar o seguinte caso clínico:
Imagina que você vai anestesiar uma paciente de 37 anos para correção de hálux valgo (joanete). Ela pesa 58kg, tem 165cm de altura, é ASA II por hipotireoidismo, em uso de levotiroxina e escitalopram. Na avaliação pré-anestésica ela refere história importante de náuseas e vômitos em cirurgias anteriores. E te pede diversas vezes que não quer vomitar de jeito nenhum, que é o maior medo dela em relação à cirurgia!
E aí, qual seria sua estratégia antiemética para esse caso?
NVPO pode ser tão desagradável que alguns pacientes a classificam como pior que a dor pós-operatória.
A etiologia é multifatorial, pode ser induzida por várias vias, periféricas e centrais
- A ZGQ (zona de gatilho quimiorreceptora) é localizada na área postrema, inferior ao quarto ventrículo e, apesar de ter localização central, ela consegue detectar substâncias emetogênicas periféricas, devido a presença de um endotélio exclusivamente permeável
- Já o centro do vômito é localizado no tronco encefálico
Como você vai estratificar o risco de NVPO nessa paciente?
Escore de Apfel
(1998, fatores de risco para NVPO)
O escore mais aceito é o proposto por Apfel que considera 4 preditores:
- Sexo feminino
- Não fumante
- Histórico de NVPO ou cinetose
- Uso de opioide venoso
Mas cuidado: esse é o escore simplificado proposto em 1999, e foi desenvolvido para estimar a incidência de NVPO nas primeiras 24h de pós-op em pacientes internados, submetidos à anestesia geral balanceada.
Existe um outro escore, proposto em 2012 também por Apfel, que estima a incidência de náuseas e vômitos em 48h, pós alta hospitalar (PDNV), que considera cinco preditores:
- Sexo feminino
- Idade < 50 anos
- História de NVPO
- Uso de opioide na RPA
- Náuseas na RPA
E se for para crianças?
Existe um escore de risco simplificado, proposto por Eberhart, que considera quatro variáveis.
São elas:
- Duração do procedimento >= 30 minutos
- Idade >= 3 anos
- Cirurgia de estrabismo
- História de NVPO (pessoal ou em parentes imediatos)
E dependendo dos fatores de risco é que vamos assumir uma estratégia para prevenção.
Agora me diz qual deve ser a conduta pensando em profilaxia, nesta nossa paciente?
Usar > 2 antieméticos
A profilaxia está recomendada para quem apresenta risco moderado (> 40%). Em pacientes de baixo risco não se recomenda fazer profilaxia!
Em casos de risco alto, lembrar que profilaxia não é sinônimo apenas de antieméticos. Devemos sim usar terapia medicamentosa combinada, mas também lembrar de outras estratégias, como anestesia multimodal, que possam minimizar o risco de NVPO.
Nesse caso, optamos por fazer uma sedação sem opióide e o cirurgião fez um pentabloqueio (anestésico) e foi mantida com propofol em BIC.
Foi feito dexametasona 4mg + aprepitano 40mg no início do procedimento e ondansetron 4mg no final da cirurgia.
Mas, apesar disso, ao chegar na RPA ela apresentou vômitos.
Pacientes que já receberam terapia profilática devem ser tratados com outra classe medicamentosa, diferente daquelas já usadas.
É inefetivo repetir o mesmo fármaco antiemético em um intervalo menor que 6 horas.
Caso o paciente não tenha recebido nenhum antiemético profilático, recomenda-se pequenas doses de antagonista do 5HT3, como ondansetron 1mg.
Isso mesmo, 1mg!
A dose usada para o tratamento da NVPO instalada é MENOR do que a usada para profilaxia!
Você sabia dessas informações? Me conta aqui nos comentários
E bons estudos, pessoal!
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