O uso crescente da ultrassonografia na anestesia levou ao desenvolvimento de várias técnicas para bloqueios periféricos e mais recentes bloqueios de injeção interfacial para analgesia do tórax. Essas injeções interfaciais foram desenvolvidas como alternativas aos bloqueios epidural torácico, paravertebral, intercostal e intrapleural, principalmente para analgesia após a cirurgia no hemitórax.
Nesse post iremos abordar especialmente 04 bloqueios interfaciais que podem ser utilizados para analgesia da parede torácica, são eles:
- PECS I (Plano Interpeitoral)
- PECS II (Plano Pectoserrátil)
- Plano anterior do serrátil
- Eretor da espinha
Inicialmente, os bloqueios PECS foram destinados à analgesia após a cirurgia de mama, no entanto, relatos de casos também descreveram o uso para analgesia após toracotomia e fratura de costela.
PECS I
É utilizado para anestesiar os nervos peitorais mediais e laterais, que inervam os músculos peitorais. É realizado uma injeção de anestésico local no plano facial entre os músculos peitorais maior e menor.
Nas imagens acima temos o posicionamento para realização do bloqueio PECS, a imagem ultrassonográfica e a região a qual promove analgesia. O círculo vermelho na imagem ultrassonográfica identifica a artéria toracoacromial a qual deve ser identificada para prevenir injeção intravascular e possível hematoma.
PECS II
É uma extensão do PECS I. Envolve a injeção de anestésico local no plano dos músculos peitorais maior e menor e uma segunda injeção entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior com a intenção de fornecer bloqueio dos nervos intercostais superiores.
A primeira injeção é igual ao PECS I, enquanto a segunda é feita na linha axilar anterior ao nível da quarta costela. Com o transdutor no nível médio-clavicular e inclinado infero-lateralmente, a artéria e a veia axilar e a segunda costela podem ser identificadas. O transdutor é então movido lateralmente até que o peitoral menor e o serrátil anterior sejam identificados (imagem abaixo). Com mais movimento lateral do transdutor, a terceira e a quarta costela podem então ser identificadas.
Plano Anterior do Serrátil
Uma modificação adicional é o bloqueio do plano anterior do serrátil, no qual o anestésico local é injetado entre os músculos serrátil anterior e latíssimo do dorso. É realizado na região axilar, em um local mais lateral e posterior do que os bloqueios PECS I e II. Na fossa axilar, o nervo intercostobraquial, os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais (T3–T9), o nervo torácico longo e o nervo toracodorsal estão localizados em um compartimento entre os músculos serrátil anterior e o latíssimo do dorso, entre as linhas axilares média e posterior.
O círculo vermelho na imagem ultrassonográfica identifica a artéria toracodorsal.
Por fim, temos como opção o bloqueio do plano eretor da espinha (ESP block), descrito pela primeira vez em 2016. Embora apresente semelhança com o bloqueio paravertebral, o ESP block envolve a injeção de anestésico local entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso das vértebras torácicas. Acima do músculo eretor da espinha há 2 outras camadas de músculos: o trapézio e o romboide maior.
Todos estes bloqueios interfasciais são dependentes de volume para dispersão anestésica. Dessa forma, utilizamos altos volumes, aproximadamente 20ml, com menor concentração anestésica, respeitando o limite de dose tóxica.
Uma das vantagens mais significativas dos bloqueios interfasciais é, sem dúvidas, a sua simplicidade e segurança. Com o uso do ultrassom, os músculos e vasos são facilmente reconhecíveis, contribuindo para facilidade e redução dos riscos dos bloqueios. Se comparados a outros bloqueios da parede torácica, como o paravertebral e o bloqueio peridural, por exemplo, o índice e a gravidade das possíveis complicações são muito menores.
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