Como melhorar o prognóstico neurológico de um paciente com trauma cranioencefálico moderado/grave? Tenho certeza de que você residente ou anestesiologista irá manejar esses pacientes em algum hospital geral para abordagem neurocirúrgica, mas o cenário aqui será mais desafiador. Bora para a discussão de caso?!
Homem de 32 anos, que chega com Glasgow 9 após colisão moto x poste. Realizado TC crânio sem contraste após estabilização inicial na emergência. Quais suas principais preocupações?
O dano neurológico inicial já ocorreu, dessa forma tentaremos evitar que mais neurônios entrem em sofrimento. Portanto, o objetivo é evitar hipotensão, hipóxia e aumento da pressão intracraniana por hematoma ou edema. É essencial o controle da pressão, temperatura, glicemia e níveis de dióxido de carbono.
Qual alvo de PA sistólica?
Segundo dados do Brain Trauma Foundation, o objetivo para essa faixa etária é de uma PA sistólica mínima de 110 mmHg
A pressão arterial sistólica deve estar acima de 100 mmHg entre 50 e 69 anos e acima de 110 mmHg de 15 a 49 anos e acima de 70 anos. Essas são recomendações advindas do banco de dados de trauma brain foundation por uma análise retrospectiva. Tem validade até que se obtenha uma pressão intracraniana mais fidedigna. Trabalhos mais recentes tentam validar a hipótese de PA sistólica acima de 135 mmHg para todas as idades, mas é ainda tema controverso na literatura.
É necessário anticonvulsivante?
O uso de anticonvulsivante profilático é recomendado nos primeiros 7 dias nos pacientes com Glasgow < 10. Normalmente é utilizado fenitoína com ataque de 15 a 20 mg/Kg e manutenção de 100 mg 8/8h para evitar crises convulsivas precoces, ainda que a longo prazo não tenhamos benefício estabelecido.
Pressão de perfusão cerebral, temperatura e glicemia:
O alvo final é a manutenção da pressão de perfusão cerebral > 60 mmHg, temperatura entre 36 a 38 graus e glicemia entre 80 e 180 mg/dL.
E o ácido tranexâmico?
É recomendado a utilização de ácido tranexâmico por meio do estudo CRASH – 3 que envolveu mais de 12.000 pacientes. Foi validado para utilização em pacientes classificados como TCE leve a moderado, sem benefício nos casos de TCE grave. A reatividade pupilar parece ser um bom exame à beira leito para uso do ácido tranexâmico. Caso não sejam reativas, o benefício é improvável.
Além da classificação clínica por meio do Glasgow, o paciente do trauma deve ser categorizado por meio da sua avaliação tomográfica. A classificação mais utilizada é a de Marshall que coloca o paciente em seis categorias avaliando colabamento de cisternas, desvio de linha média > 5 mm e coleção sanguínea acima de 25 ml.
TABELA – Miller
Do ponto de vista prognóstico, é importante monitorizar a atividade de coagulação nos pacientes com TCE grave. O risco de desfecho desfavorável é aumentado pela ocorrência de coagulopatia. A profilaxia de tromboembolismo venoso deve ser inicialmente fornecida por compressão pneumática intermitente nas primeiras 48h após um sangramento intracraniano. Um exame de RNI > 1,4 e uma contagem plaquetária abaixo de 75.000 mil devem ser corrigidos de acordo com o protocolo institucional.
O uso de checklist facilita o atendimento ao paciente politraumatizado. Vamos a ele!
- Manter condições fisiológicas dentro da faixa de normalidade (pressão, pCO2, pO2, temperatura, glicemia e volemia);
- Cabeceira elevada a 30º; evitar rotação da cabeça;
- Pressão de perfusão cerebral entre 60 e 70 mmHg;
- Manter normocapnia; se pressão intracraniana > 20-25 mmHg, realizar hipocapnia transitória (PaCO2 = 30-35 mmHg);
- Manter sedação adequada;
- Drenagem liquórica se necessário;
- Considerar solução salina hipertônica ou manitol;
- Considerar coma barbitúrico (sob monitorização eletroencefalográfica);
- Controle rigoroso da febre.
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