O manejo de pacientes com parada cardíaca (PCR) com atividade elétrica sem pulso (AESP) concentra-se principalmente na identificação e tratamento de causas reversíveis, e pacientes com ritmos não chocáveis continuam a ter um prognóstico ruim. A American Heart Association recomenda o uso de ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) em parada cardíaca, e muitos médicos de emergência empregam POCUS para avaliar causas reversíveis de parada cardíaca.
O exame ultrassonográfico no local de atendimento pode ser uma ferramenta poderosa para detectar causas reversíveis de parada cardíaca, e alguns estudos demonstraram que a duração do exame pode ser ≤10 segundos quando realizada por profissionais treinados. No entanto, estudos de coorte prospectivos recentes que examinaram a duração das pausas de RCP, um resultado mais orientado ao paciente, descobriram que as pausas de RCP envolvendo o uso de POCUS são significativamente mais longas do que as pausas sem o uso de POCUS. Esses achados são preocupantes, visto que a manutenção de uma RCP de alta qualidade é fundamental para maximizar a probabilidade de retorno da circulação espontânea (RCE).
Em um esforço para reduzir a duração das pausas de RCP envolvendo POCUS, foi desenvolvido e publicado o protocolo Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) para uso de ultrassom durante a reanimação de parada cardíaca para pacientes com ritmos não chocáveis. Neste estudo pré e pós-intervenção, por 19 meses foi avaliado o efeito da implementação do exame CASA na duração das verificações de pulso de RCP nas quais o POCUS foi realizado.
No período pré-intervenção, entre julho de 2016 a julho de 2017, ocorreram 129 paradas cardiorrespiratórias não traumáticas reanimadas no pronto-socorro, das quais 38 foram filmadas. No período pós-intervenção, entre setembro de 2017 a janeiro de 2018, ocorreram 47 paradas cardiorrespiratórias não traumáticas reanimadas no pronto-socorro, das quais 45 foram filmadas.
Os pacientes em ambos os períodos foram semelhantes demograficamente e em relação às comorbidades. Ambos os grupos tiveram uma proporção semelhante de paradas testemunhadas e paradas cardíacas fora do hospital. Uma proporção significativamente maior de pacientes no grupo pré-CASA, em comparação com o grupo pós-CASA, apresentou ritmo chocável inicial (26% vs 14%). Ambos os grupos tiveram uma mediana de 3 verificações de pulso e 2 exames POCUS realizados por código.
Houve uma diminuição não significativa de 2,6 segundos (IC95% -1,2 – 6,4, p = 0,18) na duração das verificações de pulso sem POCUS entre os grupos pré e pós. Após a correção para o ano de residência, procedimento realizado e participação no treinamento de ultrassonografia, ainda não houve associação significativa entre a intervenção CASA e a duração da verificação do pulso de RCP para pausas sem ultrassonografia.
No período pré-intervenção, 34% dos pacientes alcançaram RCE sustentado em comparação com 43% no período pós-intervenção (p=0,2). A sobrevivência à hospitalização ocorreu em 29% e 36% (p=0,3) dos pacientes nos períodos pré e pós-intervenção, respectivamente. A sobrevivência até a alta com pontuação CPC 1 ou 2 esteve presente em 6,3% e 5,2% do grupo pré e pós, respectivamente. A estatística Kappa foi de 0,88 indicando “concordância quase perfeita”.
Discussão
Neste estudo pré e pós-intervenção, foi avaliado o efeito do ensino do exame CASA aos médicos em um esforço para diminuir a duração da verificação do pulso da RCP quando o POCUS foi usado em paradas cardiorrespiratórias com ritmos não chocáveis. A introdução do protocolo CASA foi associada a pausas mais curtas de RCP envolvendo POCUS (3,3 segundos na regressão linear multivariável). Também foi observada uma diminuição não significativa na duração das verificações de pulso sem POCUS. Observamos que a proporção de verificações de pulso com ultrassom com duração ≤10 segundos quase dobrou, de 10% para 19%. A diminuição na duração da pausa com e sem ultrassom pode estar em parte relacionada ao efeito Hawthorne – os participantes têm melhor desempenho porque estão cientes de que estão sendo avaliados e não por causa da intervenção em si. No entanto, no período pré-intervenção, os prestadores também estavam cientes de que as reanimações de parada cardiorrespiratórias estavam sendo gravadas/avaliadas desde que o prestador iniciou a gravação do vídeo. Isto pode mitigar um pouco o impacto do efeito Hawthorne na comparação dos dois períodos.
Após a introdução do protocolo CASA, a proporção de verificações de pulso com uso de ultrassom aumentou de 64% para 80%. É possível que os prestadores de ensino do protocolo CASA tenham enfatizado demais o uso do ultrassom durante a parada cardiorrespiratória e levado ao uso extra e possivelmente desnecessário do POCUS. Também é possível que o aumento do POCUS esteja relacionado ao aumento da proporção de códigos com ritmos não chocáveis no período pós-intervenção. Adicionalmente, dados deste estudo (pré e pós-intervenção) e de Huis, et al. mostram consistentemente que as verificações de pulso com uso de ultrassom são mais longas do que aquelas sem ultrassom. O objetivo do protocolo CASA é limitar o uso de POCUS durante as reanimações de parada cardiorrespiratória, e pode ter tido o efeito não intencional de aumentar o uso de POCUS e, assim, diminuir o potencial impacto positivo da intervenção. A esperança é que o uso do protocolo CASA possa, em última análise, diminuir as pausas de RCP durante as reanimações de PCR, permitindo que os profissionais identifiquem com eficiência as causas reversíveis. Além disso, espera-se que, ao simplificar o processo de realização de ultrassom durante a PCR por meio de uma abordagem baseada em protocolo, os médicos reduzam a necessidade de realizar ultrassom em cada verificação de pulso.
Observamos que frequentar o treinamento de ultrassonografia e colocar a sonda de ultrassom no tórax antes de interromper a RCP estavam associados à diminuição da duração da pausa. Os participantes com treinamento adicional em ultrassom provavelmente interpretam as visualizações ultrassonográficas mais rapidamente e podem dar mais ênfase à duração das pausas com o ultrassom. Quando a sonda de ultrassom é colocada no tórax antes da interrupção da RCP, o profissional pode encontrar uma janela ecocardiográfica apropriada antes da pausa. Um artigo recente demonstrou que algumas visualizações do ecocardiograma ainda são úteis quando a RCP está em andamento. Este artigo e os dados do nosso estudo sugerem que encontrar uma visão adequada antes de interromper a RCP pode encurtar a duração da pausa da RCP. Ao contrário dos dados que publicámos anteriormente, quando os prestadores executaram a reanimação e realizaram os seus próprios ultrassons, as suas pausas não foram significativamente mais longas.
Embora a introdução do protocolo CASA não tenha produzido uma redução tão substancial nos tempos de pausa como imaginávamos, acreditamos que ainda representa uma melhoria importante, especialmente porque a proporção de verificações de pulso ≤10 segundos quase dobrou. As reanimações cardíacas são frequentemente cenários clínicos complexos e estressantes, especialmente para residentes em treinamento ou para profissionais que trabalham em instalações que raramente recebem pacientes com parada cardíaca. O protocolo CASA fornece uma abordagem simplificada e gradual para definir causas reversíveis de parada cardíaca, em um esforço para reduzir o esforço cognitivo do médico durante reanimações muitas vezes estressantes, ao mesmo tempo em que enfatiza a importância de manter uma RCP de alta qualidade.
Recentemente, mais atenção tem sido dada ao uso da ecocardiografia transesofágica (ETE) durante a ressuscitação por PCR. Embora haja benefícios para a ETE, incluindo uma suposta duração mais curta da verificação do pulso, dada a melhor visualização e a capacidade de avaliar a qualidade da RCP em tempo real, há poucos dados sobre o tema. Não estamos familiarizados com evidências que detalhem o tempo necessário para colocar uma sonda ETE durante a RCP em andamento, bem como se isso pode ser realizado em departamentos de emergência onde um único médico executa a reanimação. À luz disso, é fundamental continuar a reduzir a associação da ecocardiografia transtorácica (ETT) com verificações prolongadas de pulso de RCP. Em além de seguir o protocolo CASA para limitar o uso do POCUS, um cronômetro de videoclipe de 6 segundos ou um cronômetro separado de 6 segundos operado pelo gravador poderia servir como um lembrete sonoro para reiniciar a RCP. Isso dá tempo para reiniciar a RCP e manter as verificações de pulso ≤ 10 segundos. Em nossa experiência anedótica ao assistir inúmeras reanimações em vídeo, uma contagem regressiva verbal de 10 segundos geralmente é imprecisa, levando a uma falsa garantia e a uma pausa prolongada na RCP.
Conclusão
Neste estudo pré e pós-intervenção, foi descoberto que posicionar o ultrassom no tórax antes de interromper a RCP para checagem de pulso, frequentar o treinamento em ultrassom e implementar o protocolo CASA foram associados a verificações de pulso de RCP significativamente mais curtas. Mesmo com o protocolo CASA, o uso do ultrassom ainda está associado a verificações de pulso de RCP mais longas, e é necessária investigação contínua para determinar o melhor uso do ultrassom durante a parada cardíaca.
Referências:
Implementation of the Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) protocol for patients with cardiac arrest is associated with shorter CPR pulse checks
Authors: Eben J. Clattenburg, Peter C. Wroe, Kevin Gardner, Cody Schultz, Jon Gelber, Amandeep Singh, Arun Nagdev
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