Qual o segredo para manejar uma via aérea distorcida por trauma penetrante?
Tenho certeza de que você residente ou anestesiologista faz anestesia geral diariamente sem grandes dificuldades, mas o cenário aqui será mais desafiador.
Bora para a discussão de caso?
ATENÇÃO A ESSE CASO:
Figura 1 Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.6, p. 27166-27173 nov./dec. 2021
Temos um paciente de 26 anos, que chega trazido pelo SAMU em Glasgow 14, agitado após tentativa de autoextermínio com arma branca no pescoço em zona 2. Qual delimitação da zona 2?
Ele está com sinais vitais de 164 x 112 mmHg, FC: 110 bpm e SpO2: 98% em uso de CN 3L/min que foi colocado no pré-hospitalar. Notadamente tem um hematoma cervical que está se expandindo lentamente, mas o paciente no momento não tem alteração na voz evidente, apresentando somente uma taquipneia leve e não tem desvio de traqueia. No exame oral, não foi encontrado sangramento em orofaringe, nem edema importante de língua.
Quais as principais lesões esperadas nesse tipo de trauma?
Para melhor entendimento, deve-se recorrer a classificação proposta por Monson em 1969, que divide o pescoço em três zonas anatômicas:
Zona I – delimitada inferiormente pela clavícula/fúrcula esternal e o limite superior é um plano horizontal que passa pela cartilagem cricóide. A incidência é rara, mas a mortalidade é alta devido a inúmeras estruturas vasculares como carótidas, subclávia, inominada e jugulares. O acesso cirúrgico pode ser dificultado pela necessidade de esternotomia ou toracotomia. Além da possibilidade de lesão do ducto torácico, traquéia e ápice pulmonar.
Zona II – delimitada inferiormente pela cartilagem cricóide e superiormente pelo ângulo da mandíbula. É a zona mais frequentemente atingida. Associada com menor mortalidade devido a facilidade de acesso cirúrgico. As estruturas acometidas podem ser as artérias carótidas, faringe, laringe e glândula tireóide.
Zona III – delimitada pelo plano inferior do ângulo da mandíbula e superiormente pelo plano que cruza a base do crânio. A mortalidade também é alta justificada pela associação com lesões da base do crânio. Lesões vasculares podem acontecer com as carótidas e vertebrais. A posição de trendelemburg pode ser útil no momento da intubação para reduzir a quantidade de sangue obstruindo a visualização da fenda glótica.
Figura 2: SAESP
Apesar da vítima manter via aérea livre e ventilar espontaneamente, em poucos minutos pode ocorrer deterioração do quadro. Edema de partes moles, hematomas ou enfisemas devem ser monitorizados a beira leito.
Quais as possíveis causas de agitação nesse paciente?
Hipóxia, hipercapnia e uso de drogas e álcool são as causas mais comuns na vítima de trauma. A colaboração para anestesia tópica de via aérea e intubação acordado pode não ser factível frente esse caso. Já a administração de agentes sedativos pode causar obstrução de via aérea ou apneia.
Independente da técnica utilizada, o que não pode faltar nesse manuseio de via aérea?
Em cenários de crise, a comunicação em equipe é fundamental para boa evolução da vítima. Discussão com a equipe cirúrgica, preferencialmente incluindo cirurgia vascular, cabeça e pescoço e/ou torácica será fundamental para segurança da via aérea. A membrana cricotireóidea deve ser demarcada com auxílio da ultrassonografia. A pré oxigenação deve ser maximizada com uso da oxigenação apneica.
Figura 3 – Manejo Via Aérea SBA
Não existe um consenso na literatura, mas abaixo seguem as opções mais comumente utilizadas:
1 – Se houver ferida soprante, sugerindo comunicação direta com a traqueia, a intubação pela comunicação deverá ser realizada.
2 – Traqueostomia com incisão abaixo do nível da lesão para evitar complicações. Melhor opção nos cenários onde a altura da lesão é desconhecida.
3 – Cricotireoidostomia: opção utilizada nas situações emergentes já que é mais superficial exigindo menor habilidade técnica. Deve-se excluir lesão traqueal para sua realização.
4 – Sequência rápida e laringoscopia direta: alternativa nas situações de agitação extrema. Muito cuidado, pois a intubação pode piorar uma lesão da via aérea como uma transecção total.
5 – Anestesia tópica + Fibroscopia/Videolaringoscopia: depende do grau de tolerância dos pacientes. Sangramento significativo pode tornar a técnica desafiadora. Devemos lembrar que a videolaringoscopia causa menos reflexo de via aérea que a laringoscopia convencional.
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